林洪丽教授大连医院
一一众所周知尿毒症严重威胁人类健康和生命,并且消耗大量卫生资源,目前在我国,如果万尿毒症患者接受血液透析,年消耗医疗费用将超过0亿,美国、台湾相关研究也提示血液透析给每个国家都造成了沉重的负担。
一一血液透析患者会产生很多并发症,但是目前并发症治疗的达标率低下。因此,如何减少患者并发症发生,提高生存质量,并降低医疗费用成为了关键问题。而血液透析时机的选择是影响尿毒症患者预后和医疗费用的关键因素。USRDS显示:在-年间,美国CKD患者有“提前透析”的趋势,可能与老龄化和糖尿病发病率增高有关,而自年至年,早透析趋势渐缓;UKRR显示:从年至年英国血液净化治疗时机有提前的趋势,而-年透析时机相近,早透析趋势渐缓,我国没有相关临床研究证据。
一一此外,有研究显示,CKD患者血液透析时机晚于腹膜透析及肾移植患者。那么CKD5期患者何时开展血液净化治疗?各个指南制定CKD5期患者的血液净化治疗时机各不相同,没有固定的GFR值指导确切时机,而且eGFR不是决定透析时机的唯一指标。
一一1、EBPG指南的建议:①GFR15ml/min,伴有一项以上其他症状开始透析(ⅠA)②尿毒症症状(不能控制的容量超负荷状态或高血压、营养状态恶化)高危患者,如糖尿病或肾功能下降速度4ml/min/year(ⅠC)。
一一2、年KDIGO指南的建议:GFR(5-10ml/min/1.73m2)开始透析并非固定的定量标准,伴有一项以上其他症状开始透析,包括:尿毒症症状或体征加重肾功能衰竭(如浆膜炎、酸碱电解质紊乱及瘙痒症等)、不能控制的容量状态或血压、饮食干预无效,进展性营养不良、认知功能障碍(2B)。
一一3、年KDIGO指南的建议:GFR6-9ml/min应开始透析,GFR15ml/min建议临床医生严密观察症状、体征,做透析前准备,尽管GFR10.5ml/min,但以下指征仍可延缓透析,包括:病情稳定或食欲好(非液体潴留)体重增长、nPNA≥0.8g/kg/d、完全没有尿毒症症状(1A),年以来,各国指南对透析时机的建议又做了修改,增加对症状的强调,弱化肾功能指标作为判断透析时机标准的意义。
一一4、年KDOQI指南更新比年的建议就有了极大不同,指南指出:决定透析时机应基于下列症状:尿毒症相关体征和/或症状、蛋白质-能量消耗、代谢异常和/或容量负荷,而不是简单的在没有上述体征和症状情况下,仅仅依据某个肾功能指标就开始透析治疗。
一一5、加拿大CSN指南的建议:传统基于血肌酐评价透析时机的标准存在局限性,早透析较晚透析在存活率、生存质量、再住院率并无优势,建议intent-to-defer策略:GFR15ml/min/1.73m2由肾脏病医生密切随诊,直至发生急诊透析指征或GFR≤6ml/min/1.73m2开始透析。
一一6、年JDST指南建议:GFR15ml/min/1.73m2时考虑透析治疗,基于尿毒症症状、日常活动、营养状况,若患者能耐受保守治疗,GFR8ml/min/1.73m2开始血液透析治疗对患者预后有益,但不要低于2ml/min/1.73m2,并提出了流程图。
一一7、年之前临床研究的结果表明:各项研究虽无统一结论及确切的透析时机,但多数结果证实早期透析与预后差相关,迫切需要随机、前瞻性研究结果。一项多中心RCT研究比较早期和晚期开始血液净化治疗对ESRD患者的影响,主要终点为全因死亡率,次要终点为包括心血管事件、感染及透析相关并发症,结果表明两组患者在主要终点、次要终点、死亡原因及存活分析均无统计学差异。IDEAL研究血液透析患者的预后分析结果显示:IDEAL亚组分析显示拟行HD的患者,早期接受透析治疗除了可改善水、电解质事件外并没有改善存活和其他临床事件。而IDEAL研究使用不同公式法计算eGFR分组后患者的预后分析显示:不同公式计算的透析开始的eGFR水平与预后无关。此外还有研究显示:儿科患者开始RRT的平均eGFR为10.4ml/min/1.73m2,6.8%患者eGFR25ml/min/1.73m2时开始治疗,2.8%患者eGFR50mL/min/1.73m2开始治疗;年龄、性别、治疗模式和首次就诊专科医生的时间均是决定血液净化治疗时机因素,需要进一步研究评估营养状态、并发症及住院率的相关性。NECOSAD多中心前瞻性研究显示:残肾功能好、开始透析早的ESRD患者临床预后好,一项欧洲研究表明无论是透析开始时还是开始后90天的生存率,早透析组均低于晚透析组,尤其对年轻和肾小球肾炎患者影响更明显。
一一美国的USRDS数据库显示:透析时机在不同地域存在差异,早透析既无害也无益。一项透析患者退出率和相关因素研究显示:高龄(75岁)和早期(GFR10.5ml/min)透析都与透析退出率增高相关,多元回归分析显示年龄每增加10岁,退出风险增加81%,与对照组相比,早期透析退出风险增加17%。当然也有研究显示:早期血液净化可能有害。日本透析登记系统(JSDT)数据显示:透析开始时GFR水平对患者的短期、长期预后的影响无统计学差异。一项meta分析结果显示透析开始的GFR水平与全因死亡风险增加相关(HR,1.04;95%CI,1.03–1.05;P0.),如果不考虑营养状态,开始透析的高GFR水平增加死亡风险。通过这篇文献使我们不得不思考这些问题:①建议针对透析时机开展大规模研究,应采用测定或计算GFR水平评估肾功能,或非肌酐的GFR标志物。②研究应集中在一种透析模式(HD或PD)以排除误差影响。③透析时机应综合考虑尿毒症症状、设备条件、医生诊疗建议及患者的选择。
一一CKD5期患者早血液净化治疗预后差原因分析:1、人口因素:高龄。2、临床合并症多:恶病质,肌肉少,肌酐低,高估GFR水平,合并症重,预后差,不得不提前透析,重症患者可能进入晚期透析前已经死亡,不记入统计。3、透析相关并发症:感染、快速超滤致透析中低血压等。在患者透析时机与预后的分析中,尽管统计排除上述影响因素削弱了相关性,但仍有一定临床意义。此外在研究透析时机的设计中部分存在时间偏倚,在一项研究中去除时间领先偏倚因素,晚透析组死亡率并没有显著下降。
一一CKD5期患者早期开始血液净化治疗存在利与弊,如图:
一一美国USRDS数据库的回顾性队列研究表明:适合早开始透析
(eGFR15ml/min)的为非白人、女性、合并症指数低、无糖尿病、血液透析模式,而适合晚开始透析(eGFR<15ml/min)为白人、男性、合并症指数高、糖尿病、腹膜透析模式。那么如何判断CKD5期患者的血液透析时机?评估CKD5期患者的血液净化时机不仅需要有效的GFR,更应该根据综合的评分标准,包括:GFR、临床(年龄、性别、种族)、社会经济地位、医疗保险、患者意愿、主要合并症、尿毒症症状及透析前教育。
一一1、临床症状30分(3项以上者30分,2项20分,1项10分)
体液潴留(全身性水肿、重度低蛋白、肺水肿)
体液成分异常(严重的电解质-酸碱平衡失调)
消化系统症状(恶心、呕吐、食欲不振)
循环系统(肺水肿、水潴留性高血压)
中枢神经系统症状(中枢、末梢神经障碍、精神障碍)
血液系统异常(明显贫血、出血倾向)
一一2、肾功能受损程度30分
肌酐8mg/dl或GFR10ml/min30分;肌酐5-8mg/dl或GFR10-20ml/min20分;肌酐3-5mg/dl或GFR20-30ml/min10分
一一3、日常生活障碍30分
因尿毒症不能起床者30分;日常生活显著受限者20分;工作、上学、家务劳动者有困难者10分。注:10岁以下的儿童、65岁以上的老人、全身性血管并发症者加10分
总的来说:评定在60分者应接受透析治疗,80分以下的患者开始透析治疗的患者可获得良好的社会回归。
小结:
目前血液净化治疗的确切时机并无统一标准,缺少精准评价方法
缺少中国尿毒症患者血液透析时机的临床研究证据
在临床医生的严密监测下,ESRD患者可适当延缓血液净化治疗时机,改善长期生存
根据患者临床状态、临床实际操作的可行性制定个体化血液透析时机
期待适合我国国情的透析时机的专家共识
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