慢性透析患者除常规的血管造瘘或腹膜透析插管以及肾脏移植手术之外,常常遇到一些并发症需要手术治疗,如甲状旁腺切除、肾切除、胆囊切除、冠状动脉搭桥、晶状体摘除、下尿路及各种胃肠道和血管手术等。因此,小编给肾友介绍慢性透析患者如何做好手术的选择和时机。
尿毒症患者的手术危险性比肾功能正常患者略有增加,但只要合理掌握手术时机,选择恰当的手术方案,术前详细了解病史,进行体格检查,熟练掌握慢性肾衰透析患者病理生理特点,术前充分有效透析、改善全身情况、纠正透析并发症,术中和术后遇到问题及时处理,不会增加围手术期的死亡率。
首先,慢性肾衰透析患者病理生理特点一般包括水代谢障碍、低钠血症和钠潴留、高血钾和低血钾、酸中毒、贫血和出血倾向、低蛋白血症和高血糖,以及心血管方面改变,一般表现为患者合并有高血压和尿毒症性心包炎等。
根据以上病理生理特点,有针对性地在术前进行充分有效地透析是患者施行各种手术和麻醉成功的重要保证。①消除水潴留:术前必须保证无明显的水负荷过重,否则将影响切口的缝合与愈合,且会加重术中补液和输血的危险;但是也应避免过度超滤脱水,以防麻醉和术中低血压。②消除毒素:尿毒症毒素对血小板功能的影响会引起手术出血,对免疫系统的影响会增加术后感染机会;对组织损伤后成纤维细胞反应的影响会延迟切口愈合。透析不充分易发生心包炎,易加重手术患者的病情,术前应充分透析2~3次,尤其是尿素氮35.7mmol/L时,应在数天内每天透析1次。③电解质平衡:对手术影响最大的电解质是血钾,低血钾较少见且易纠正,主要是服用洋地黄的患者有心率紊乱的危险。
常见的问题是高血钾,除心率紊乱之外,还给麻醉使用神经肌肉阻滞带来危险,术前理想的血钾水平是4.0mmol/L。④酸碱平衡:术前应努力使患者的酸碱平衡恢复正常,但目的是纠正pH值,而不必强行纠正血浆碳酸氢盐浓度。术前轻度酸中毒比碱中毒要安全,如术前存在碱中毒,麻醉期或术前后由于过度通气可发生严重碱血症,易引起心率失常,难以纠正。
此外,小编还提醒进行手术的患者需要注意改善全身的情况,主要是加强营养和对贫血进行纠正。第一,术前应适当补充营养,慢性透析患者常有低蛋白和热卡摄入不足,如大手术会增加死亡率,尽可能使总蛋白60g/L,白蛋白40g/L。畏食、尿毒症或糖尿病引起的胰岛素耐受,透析营养成分的丢失等均在其中起作用。第二,血细胞比容范围大多数在15%~35%,患者在一般情况下能适应20%~25%的波动,而手术前则最好将血细胞比容提高至20%~35%范围内,尤其在心绞痛、充血性心衰及大手术额外失血较多时,应将血细胞比容调整到较高水平。术前血细胞比容低于20%时,应使用促红细胞生成素或加大促红细胞生成素剂量,或输压积红细胞,提高患者对手术的耐受性。
责任编辑:闫小娟
协助编辑:张鹏宇、张贺
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