当下阑尾手术介绍的文章非常繁多,内容繁多却不系统,一时让人不知所措。让本号的新设专题“阑尾不简单”帮你忙!总结梳理阑尾病理和手术要点,一次掌握,轻松理解!
——胡大夫
提
到阑尾,就不能不提一种病——阑尾炎,您要知道的关于阑尾炎的要点都在这:
阑尾炎的种类
01
急性阑尾炎
①急性单纯性阑尾炎
一种早期的阑尾炎,病变多只限于阑尾粘膜或粘膜下层。肉眼观,阑尾轻度肿胀、浆膜面充血、失去正常光泽。镜下,粘膜上皮可见一个或多个缺损,并有中性粒细胞浸润和纤维素渗出粘膜下各层则有炎性水肿。
②急性化脓性阑尾炎
又称急性蜂窝织炎性阑尾炎,常由单纯性阑尾炎发展而来。肉眼观,阑尾显著肿胀,浆膜高度充血,表面覆以纤维素性渗出物。镜下,可见炎性病变呈扇面形由表浅层向深层扩延,直达肌层及浆膜层。阑尾壁各层皆为大量中性粒细胞弥漫浸润,并有炎性水肿及纤维素渗出。阑尾浆膜面为渗出的纤维素和中性粒细胞组成的薄膜所覆盖,即有阑尾周围炎及局限性腹膜炎表现。
③急性坏疽性阑尾炎
一种重型的阑尾炎。阑尾因内腔阻塞、积脓、腔内压力增高及阑尾系膜静脉受炎症波及而发生血栓性静脉炎等,均可引起阑尾壁血液循环障碍,以至阑尾壁发生坏死。此时,阑尾呈暗红色或黑色,常导致穿孔,引起弥漫性腹膜炎或阑尾周围脓肿。
02
慢性阑尾炎
可分为反复发作性阑尾炎和慢性阑尾炎两大类。前者多由于急性阑尾炎发作时病灶未能彻底除去残留感染,病情迁延不愈而致。后者没有急性阑尾炎发作史,症状隐晦,体征也多不确切。
临床表现
①右下腹腹痛(转移性腹痛)
②胃肠道不适,伴有恶心、呕吐等情况
③发热低烧,一般不超过38℃。如果是阑尾坏疽、穿孔或已并发腹膜炎等情况会转为高烧。
④压痛和反跳痛。阑尾压痛点通常位于麦氏点附近。在肥胖或盲肠后位阑尾炎的患者,压痛可能较轻,但有明显的反跳痛。
⑤腹肌紧张,阑尾化脓即有此体征,坏疽穿孔并发腹膜炎时腹肌紧张尤为显著。但老年或肥胖患者不明显。
三类人群要特别注意
①孩童:病情发展快,病情重,穿孔率高,并发症多。
②老人:抵抗力低,反应能力低,腹部压痛不明显,临床表现不典型,容易误诊,就诊时阑尾已穿孔的情况很高。
③孕妇:危险性高,死亡几率较大
治疗手段
除了急性单纯性阑尾炎存在可以使用抗生素治疗情况外(肿大的淋巴结引起的阑尾管腔狭窄),都需要进行手术治疗
几种非细菌性的阑尾病变不是
不是每一种“阑尾炎”都是细菌感染,比如下列这些情况:
①蛲虫病
②嗜酸细胞性阑尾炎
③血吸虫病
④结核病
⑤麻疹前期
⑥溃疡性肠炎
⑦克罗恩病(Crohn)
阑尾病变就是阑尾炎?No!还有一种隐形杀手爱穿混在其中——俗称“马甲党”阑尾肿瘤
阑尾肿瘤往往不易进行术前诊断来确认,常常被误认为急慢性阑尾炎。通过术中触摸检查和阑尾切除后的切片检查才能确认,这为阑尾肿瘤增添了不少潜藏的危险性。
那术前诊断难道没有任何办法发现吗?
也不是,只是因为这类阑尾肿瘤的发病率较少,需要经验丰富的医生才能及时发现。可通过白细胞计数,B超、X线钡灌肠、腹部平片可见钙化及肿瘤阴影、CT及内镜等做出初步的诊断。
阑尾肿瘤的种类
01
阑尾黏液囊肿
此类肿瘤70%-80%是一类良性囊腺瘤,常无症状或表现为右下腹不适,右下腹包块,其特点有:
(1)在急慢性阑尾炎或阑尾脓肿史后右下腹仍有包块。
(2)包块增大缓慢,表面光滑有弹性,边界清可活动,可有轻度压痛。
02
阑尾类癌
常见的胃肠道类癌中的一种,预后好,女性多见,发病平均年龄为38岁,发病高峰在15~29岁,临床表现有以下类型:
(1)急性阑尾炎症状。
(2)慢性右下腹痛。
(3)类癌综合征。(表现面部潮红,腹泻,痉挛性腹痛,喘鸣及右心心瓣膜病等症状,但发生率很低)
(4)个别患者右下腹可触及包块,而一般状况良好。
03
阑尾腺癌
发病率较低,多见于40岁以上男性,临床表现无特异性,可无症状,阑尾腔梗阻而表现为感染症状,少数为右下腹包块或急性肠梗阻症状,还可有下列特点:
(1)阑尾炎症状不典型或表现为阑尾脓肿,经积极治疗一度消退又复发。
(2)右下腹实质性包块。
(3)阑尾短缩,增厚,阑尾腔闭塞,或根部有坚硬包块者。
(4)阑尾切除术后发生长期不愈的瘘管。
手术注意事项
01
阑尾黏液囊肿
(1)以手术切除阑尾为首选,切除时应尽可能保证黏液囊肿完整,避免囊肿破裂,形成腹膜假黏液瘤或造成播散。
(2)对于阑尾根部较细者,与阑尾炎切除术用同样的方法进行;阑尾根部较粗者,应考虑做部分盲肠切除。
(3)对于囊肿直径较大的患者,可考虑阑尾系膜和阑尾一起切除,以便于确定淋巴结情况。
(4)对女性患者,应该探查盆腔,如果发现卵巢为假黏液瘤,加行卵巢切除术,附件有种植物应做相应的处理。
02
阑尾类癌
(1)阑尾切除手术的适应证阑尾类癌1厘米;仅局限于阑尾内;无他处转移者。
(2)扩大的右半结肠根治性切除术适应证类癌直径2厘米;类癌位于阑尾根部但已侵及盲肠;类癌侵及阑尾系膜、回盲部肠壁;区域淋巴结肿大并证实有转移。
03
阑尾腺癌
(1)单纯阑尾切除术若肿瘤分化良好,无淋巴转移或侵犯静脉,体积小,未侵及黏膜下层者,可行单纯阑尾切除术,但仍有争议。
(2)右半结肠切除术在病程早期,仅侵犯黏膜下层,也应行右半结肠切除术。经右半结肠切除术者较单纯阑尾切除术者的5年生存率更高。一次性右半结肠切除较第二次切除的预后更好。对可疑病例需认真探查,术中冰冻切片检查以争取一次根治性手术。术中可行腹腔化疗(用氟尿嘧啶冲洗腹腔)。
(3)右半结肠切除术加双侧卵巢切除术阑尾腺癌易种植转移至卵巢,对女性患者,术中应探查,必要时快速活检,以确定是否同时切除。
除此之外,针对阑尾类癌和阑尾腺癌,辅助进行放疗、化疗仍是必须的
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