铁缺乏是透析患者肾性贫血的重要原因
肾性贫血是慢性肾病(CKD)患者的常见并发症,并显著影响预后。众所周知,促红细胞生成素(EPO)不足是造成肾性贫血的主要原因,而从红细胞的生成过程来看,铁(包括铁蛋白和转铁蛋白)在促进幼红细胞发育成熟为红细胞的过程中发挥了关键作用。国内外研究发现,铁缺乏是血液透析患者贫血的重要原因,在透析患者中,缺铁性贫血的发生率高达77%。
失血导致的绝对铁缺乏是引起血透患者贫血的重要原因。每失血一次,将丢失0.5mg铁。若每周透析2-3次,则每年因透析失血约mL,约丢失2g铁。
血透患者的失血原因主要包括:
透析器凝血造成失血:血透过程中发生透析器凝血,会导致引出的血液无法回输。肝素的使用会直接影响凝血状况。经计算,如每支透析器使用15次,则每年将损失mL血液;
透析后出血:1项试验结果显示,30%的患者每次透析后由于出血丢失超过10mL血液;
透析器血液残留:1项试验结果显示,每次透析残留在透析器中的血液达18.46mL,铁丢失达9.mg。
除失血外,铁摄入不足会造成肠道铁吸收减少,网状内皮巨噬细胞抑制铁的释放会造成功能性缺铁,这些因素都会引起铁缺乏,从而引发贫血。
一项美国的大样本调研结果数据显示,开始血液透析治疗的CKD患者中,仅40%有足够的铁储备,绝对铁缺乏的患者达到39%,功能性铁缺乏者占比为22%。
对CKD患者铁缺乏的认知引发观念变迁
肾性贫血铁指标靶目标在近20年间发生了巨大变化
随着临床对肾性贫血病因机制和管理的不断重视,肾性贫血的控制目标也在发生着变化。从对我国肾病临床有重大指导意义的临床实践指南的推荐内容变迁来看,肾性贫血的铁指标靶目标发生了巨大的变化:转铁蛋白饱和度(TSTA)的控制目标从最初要求的≥20%(年K/DOQI)提高为30%-50%(年中国共识);血清铁蛋白水平从最初的ng/mL提高到-ng/mL(KDIGO/KDIGO/中国共识),在KDIGO指南中,建议SF控制到ng/mL,甚至达到ng/mL也是合理的。
CKD贫血的铁剂治疗时机推荐也发生了改变
KDIGO年指南推荐,成人CKD贫血患者在未给予铁剂或ESA治疗时,出现未开始ESA而需提高血红蛋白(Hb)水平,以及TSAT≤30%、铁蛋白≤ng/mL(≤μg/L)的情况时,建议使用静脉铁剂治疗,CKD非透析患者则给予1-3个月口服铁剂治疗。
年KDIGO指南则对此进行了更新,提出:
在SF及TAST水平处于绝对铁缺乏,即TAST20%,非透析和腹膜透析患者SFμg/L,血透患者SFμg/L时应给予铁剂治疗;
SF为-μg/L,和/或TSAT30%,如果血红蛋白有望提高,ESA有望减量,应给予补铁治疗;
原则上SFμg/L不常规应用静脉补铁治疗,但当患者排除急性炎症期等情况,高剂量ESA仍不能改善贫血时,可试用铁剂治疗。
年中国专家共识提出了停止和恢复静脉补铁的时机:
如果患者TSAT≥50%和(或)SF≥μg/L,应停止静脉给铁3个月;
随后定期监测铁指标以决定是否恢复静脉补铁;
当TSAT≤50%和SF≤μg/L时,可考虑恢复静脉补铁,每周剂量减少1/3-1/2。
应充分认识和恰当评价铁蛋白指标
重点!!铁蛋白不是一个理想的铁含量指标
铁蛋白分子是铁的主要储存分子,它是一个空心球体,分子的中央腔是铁储存的地点。铁蛋白分子的平均分子量为,Da,但完全含铁时,其分子量高达,Da。
临床检测铁蛋白指标,观察的是铁蛋白表面的多肽间接反应铁蛋白分子中铁的含量,而不是直接测定铁蛋白分子中空铁存储部位的铁离子含量。由于每一个铁蛋白分子中心实际含铁离子量的差异,故不可能固定处于分子量为,Da的常态,故铁蛋白不是一个能准确反映实际铁离子总量的理想指标。
此外,铁蛋白水平会受到多因素的影响:
首先是,炎症条件下铁蛋白的合成会增加,但其中所含铁离子的量可能相对较少。认识到这一点很重要,因为慢性炎症在CKD患者中很常见,炎症可能是CKD相关性高铁蛋白血症中最常见的混杂因素;
其次,肝功能障碍会减少铁蛋白的清除,从而导致血清铁蛋白水平升高,这种情况与铁代谢无关,是铁蛋白水平的“假性增高”。
另外,某些恶性肿瘤细胞能合成并分泌铁蛋白,如原发性肝癌,导致血清蛋白水平显著升高。
血透患者的血清铁蛋白超过0ng/mL时,才有铁超载风险
据观察,美国几乎一半的维持性血液透析患者血清铁蛋白ng/mL。最近的流行病学研究表明,在维持性血液透析患者中,血清铁蛋白1ng/mL和铁饱和度在30%-50%范围与维持性血液透析患者的最大生存率相关。美国的USRD研究也发现,血透患者的血清铁蛋白水平在-1ng/mL之间,患者的心血管死亡风险最低。
另一项研究提示,血清铁蛋白水平0ng/mL与CKD患者体内铁储量的增加无显著性相关;在尸检中也为发现血清铁蛋白高达0ng/mL的水平与过量的组织贴储存有关。因此,血清铁蛋白0ng/mL通常提示铁超载。
而血清铁蛋白水平低下,则是引起患者死亡率和住院率增加的独立危险因素。4年发表的一项涉及例维持性血透患者的队列研究显示,血清铁蛋白水平在低四分位时,与其他四分位相比,患者死亡率从10%-12%上升到了23%,P0.。
“铁忧虑”的观点随之悄然改变
多年前在例缺铁患者中开展的一项临床试验表明,补铁治疗患者的感染风险是安慰剂组的近5倍,后续的体外研究和少数观察性研究也为此提供了支持。因此,2年的K/DOQI指南对CKD患者补充铁的建议持审慎态度。
值得注意的是,到目前为止还没有任何随机对照研究证实透析患者因静脉补铁而导致感染或死亡风险的增高。反之,研究表明,透析患者的血清铁水平偏低,而非偏高,与死亡风险增加相关。最近一项研究的作者在使用适应证调整的时变边缘结构模型后,修正了最初关于透析患者静脉高剂量补铁会增加死亡风险的观点。
因此,我们考虑,中等水平的血清铁蛋白本身并不是铁超载的指标,也不应被视为限制铁补充以达到最佳贫血管理的手段。低铁状态可能与高铁蛋白血症一样有害,甚至更有害。我们甚至可以大胆地提出一个比较激进的最终解决方案,就是放弃测量CKD患者的血清铁蛋白,或仅将其作为一种特定的缺铁标志物。
(内容根医院大内科主任兼肾内科主任傅君舟教授在年BPF大会上的报告整理)
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