特约专家
医院朱白教授
在上一期我们介绍了腹膜透析病人容量失衡时的处方调整
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腹膜透析作为血液净化一种有效替代治疗方式,近年来得到国内外专家的高度重视,在急性肾损伤、急危重症的紧急起始透析方面发挥了很好的作用,甚至是收到了HD(血液透析)或CRRT(连续肾脏替代,又名床旁血液滤过)也达不到的疗效,有无可比拟的优势
”
一
紧急起始腹膜透析的定义:指的是ESRD(终末期肾病)患者,尚无永久透析通路,在2周内以PD(腹膜透析)方式接受透析治疗。这里并不包括急性肾损伤合并内外科急危重症在床旁插管后即刻的透析治疗。这两种情况去年的墨尔本国际腹膜透析大会提出后得到各国医学专家的高度重视,认为有50%ESRD患者由于拖延或一些诱发加重因素致残肾功能突然下降需要紧急透析;有一些肾功不全突发心梗、低血压休克、脑出血等致肾功急剧恶化;还有像急性出血坏死性胰腺炎等需立即床旁插管紧急透析或引流灌洗为主的透析。拓展了腹膜透析技术在急危重症抢救领域中的应用
二
在危重病人抢救上紧急起始透析或立即透析PD和HD比较:紧急起始“HD的感染风险增加,死亡率增加,抢救费用高昂;而PD的菌血症发生率低于紧急起始的HD,生存率也优于紧急起始的HD,抢救费用更是显著低于HD”。在有突发加重,需要立即透析的病人,怀疑有诱发加重因素者,更是要首选PD,经过积极有效治疗肾脏功能有望恢复到先前状态而HD有时则很难逆转
三
影响腹透发展的瓶颈问题:医院何强教授在重庆肾病年会上讲到:"当前制约腹膜透析技术发展的瓶颈问题是置管技术问题",按照传统手术置管方法和SOP(腹膜透析标准操作规程)建议的少量灌液,逐渐增加,如正常2周后开始规律透析,显然这种传统手术置管方法,对大多数内科医生来说有一定难度,也不适应危重尿毒症和急性肾损伤及伴有其它合并症时须立即紧急腹膜透析进行抢救的需要。而我们获国家专利,获省、市科技进步奖的套管针穿刺置管技术,就可以很好的解决这个问题。30年来我们在临床不断的探索,近3年将此技术推广到全国20多个省80医院,完成套管针穿刺置管术近例,基本做到无副损伤、无出血、漏夜、网膜包裹及漂管发生。绝大多数病人术后立即开始毫升规律透析或持续APD(自动化腹膜透析)治疗
四
套管针穿刺置管术必需得进手术室去作吗?实际上套管穿刺针置管术,是一个仅仅把皮肤切开一个小口的”穿刺操作”,而不是一个逐层切开,进入腹腔,必需在手术室进行的”传统手术”。完全可以门诊或病房的小手术室,导管室进行,甚至在抢救室,重症监护室的病床上紧急置管,给予立即透析!近30年的临床和全国80医院例成功置管病例证明:”我们自行研发的套管穿刺针安全,置管确切,简便,经济,每一例较相似进口一次性撕脱鞘套管穿刺包节省手术耗材费余元”,技术优势和经济优势较进口的都很突出,医院推广普及
五
套管穿刺针置管术后大部分都是毫升立即透析,如何做到无副损伤,不出血,不漏液,不网膜包裹,不漂管?
无副伤:很钝的穿刺针尖在腹直肌后鞘有明显阻力,此时让病人鼓肚子,用腕力旋转刺透腹膜有落空感即停止进针,固定好套管,拔出针芯,插入导丝,带入腹透管,通过腹膜后,导丝即缩进腹透管内,将腹透管送入到位。极个别病人腹膜上脂肪较厚,如果拔出针芯导丝插入受阻可能没有刺透腹膜退出,重新插入针芯在重来一次。近例无一例损伤肠管和膀胱事件发生
基本放出的透析液无血性:皮肤切口小,不用电刀,不用肝素,操作中认真止血,术后必要时对隧道加压包扎。这里需要提醒的是术前一定要详细询问病史,一些从心脑血管科转过来的病人,有可能正在服用“华法林、氯吡格雷、阿斯匹灵”等抗凝血药物,一般半衰期都在20多天以上,在抢救生命时可以考虑不作为禁忌,但必须要详细告知有可能出血不止,甚至需要输血。出现严重的血性透出液也不必惊慌,此时持续反复用常温透析液灌洗,直到透出液颜色正常为止,中途不得停止,一般需3天左右时间,如同持续CRRT一样清除体内蓄积的抗凝药物和毒素,必要时输入新鲜血和血小板,不得使用止血剂,更不得在灌洗的透析液中加入止血剂,极易形成血块废掉腹透管
基本做到不漏液:我们没有像传统手术那样在腹膜开口作荷包缝扎,尿毒症病人,严重的贫血和低蛋白血症腹膜质量很差,加之抠手及病人不配合荷包缝扎不牢,术后很容易漏夜,而套管针穿刺置管术,通过套管针避开了抠手难作的那段过程,仅把腹膜穿透绿豆粒大小的洞,导丝将比腹膜小孔还粗腹透管带入到位,腹膜和腹直肌后鞘像猴筋套一样紧紧把腹透管箍住,近心端卡夫堵在腹直肌后鞘,埋在了腹直肌中间,在腹直肌前鞘作荷包缝合,术后除心衰,平卧受限的特殊病人外,基本都毫升规律透析,但是在10天内要求病人配合,家属和护士看护管教好病人,腹腔内有毫升透析液时不得坐起,不得左右翻身,每次在放液到时即可坐起或下床站立放液,此时为放松休息,排大小便,进食,强调的是腹透病人不得蹲便!10天后刀口长好拆线即可随意活动,只有这样去做,才能保证不漏夜
不网膜包裹、不漂管:由于创伤小无出血,腹膜和腹直肌后鞘把腹透管箍的很紧,无血液进入腹腔;再一个原因是我们用软硬适当,弹性较好的导丝瞬间将腹透管送入到位,用温盐水试管,在腹腔内环境没有发生大的变化情况下,大网膜没被激惹兴奋起来,所以就很少出现包裹,牵拉漂管的情况。而传统手术方式切口大,出血多,用硬的钢丝铜丝或卵园钳送管,甚至试水的温度过凉都可使腹腔内环境发生变化,激惹大网膜兴奋,术后怕漏夜不能正常透析,又过早活动而极易发生包裹和漂管
六
床旁置管立即透析,在危重尿毒症和其它学科危重病人抢救时的应用。
在腹膜透析标准操作规程(SOP)第76页、第77页两处预防管周及腹壁渗漏时要求“置管手术后休息1-2周开始透析”,显然传统的手术方式不能适用于腹膜透析在危重病人抢救时的床旁置管和立即透析,我们的套管穿刺针置管技术可以不受限制,在紧急抢救时很好的发挥作用,20多年来我们有百余例这样病人成功救治
1
危重尿毒症病人紧急置管立即透析;30年来我们对危重尿毒症病人,甚至HD和CRRT也无条件上机的病人,紧急置管,立即起始腹透抢救治疗,也可以收到很好的疗效。患者女29岁发现尿毒症时血肌酐umol/L已有8个月,辗转医院,拒绝透析治疗,入院时血红蛋白31g/L血小板51X10—9/L尿素79.32/mmol/L肌酐.6umol/L血钾7.2mmol/L二氧化碳结合力8.2mmol/L,无条件接受CRRT治疗,只好立即置管行APD治疗,每3小时一次,经过三昼夜持续腹膜透析为主的积极抢救,病情平稳,脱离了危险,半月后出院,现已居家CAPD治疗8个月,血肌酐维持在umol/L
2
尿毒症出现脑出血、脑水肿、心梗、低血压或心脑血管造影术后手术后出现急性肾损伤,血透无法进行,我们床旁紧急置管腹膜透析挽救了许多病人生命,为相应疾病的治疗提供保障
3
急性出血坏死性胰腺炎有大量渗出时,床旁紧急置管引出坏死组织液,充分灌洗,如合并有急性肾损害可留腹充分透析,可大大降低病死率,缩短病程。20年来我们成功救治30余例都获的成功,在这方面的治疗有CRRT不能够比的优势。套管针穿刺置管术,床旁置管治疗急性出血坏死性胰腺炎文章发表在Medicine;95(23):如图所示:
4
血透无法进行时,套管针穿刺置管术,紧急置管立即腹膜透析在巨大腹水、全身重症牛皮癣、农药、鼠药中毒伴有肾损害,我们也有10多次成功案例。如图所示:
我们研发的套管针和置管技术,已在全国20多省90医院得到推广应用,多例置管手术安全,无一例副损伤:时间短每例手术20分钟左右;局麻痛苦小;术后不良发生率不到1%,基本做到不漏液,透出液无血性,少见有漂管网膜包裹发生。术式简便易掌握,有利于推广,突破目前腹透医院开展腹透的瓶颈问题。我们的这个套管针和置管技术较进口的“套管针和置管术”医院用过这两种方法的,都觉得我们的套管针技术更确切,更安全,更简便,为每一位病人节省一次性耗材费用多元,值得大力推广。有关套管针和置管技术已在前面的第十九期作了详细介绍;发表在中西结合肾脏病杂志年12期;手术视频发表在中华肾脏病电子杂志年12期,这里不再赘述
专家简介
朱白
主任医师
教授
医院肾病科主任
吉林省肾脏病重点研究室副主任卫生部腹膜透析培训示范中心主任吉林省肾病医师协会副主委吉林省肾病学会副主委东北三省肾病协作委员会常委全国血液净化专家组成员国际肾脏病学会会员
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