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本期《疑问医答》专家
原发性腹膜炎即自发性细菌性腹膜炎是指患者腹腔内无脏器穿孔而腹膜发生的急性细菌性感染,多见于各种病因所致的肝硬化失代偿期、肝炎后活动性肝硬化和亚急性重型或慢性重型肝炎。本病以发热,腹痛,腹膜刺激征和白细胞升高为临床特征,但约半数患者临床表现隐匿,有的肝硬化患者以短期内腹水骤增,对利尿药抗药,发生肝肾综合征,肝性脑病等为早期表现。
原发性腹膜炎要症状为突发急性腹痛,部位不定。有的患者可出现全腹疼痛,有的始终局限下腹部。疼痛一般尚可。常伴有胃肠道刺激症状,如恶心、呕吐,也有出现肠麻痹者,但肠鸣音不致完全消失。检查可发现有体温升高、脉速,中毒症状一般不很严重。腹部常有胀气,有腹肌紧张,但不呈板状,压痛、反跳痛往往很显著,叩诊多数可以呈腹腔积液征。血白细胞数升高,中性粒细胞百分比升高几乎都有。
依原发性腹膜炎的病理改变和临床表现不一,分为普通型,休克型,肝性脑病型,顽固性腹水型和无症状型等5个类型。
本病诊断不难。肝硬化腹水患者,如有发热、腹痛、腹部压痛或伴腹肌紧张;腹水符合急性炎症,白细胞times;/L,中性粒细胞50%(或times;/L)或伴腹水培养阳性者即可诊断。为争取早期诊断,应注意以下症状:
1.不明原因或不同程度的腹痛。
2.进行性或难治性腹水。
3.突然休克。
4.发生肝性脑病或短期内黄疸明显加深者应疑及是否合并原发性腹膜炎。对非肝硬化而合并原发性腹膜炎者应注意发热与腹痛的症状。
根据穿刺液涂片染色所见的细菌择用抗生素,采用头孢菌素类常很有效;如脓液有臭味,或染色发现有革兰阴性杆菌,还需考虑有厌氧菌混合感染的可能,这类细菌属无芽胞厌氧菌,女性生殖道很多见,治疗时可加用甲硝唑(灭滴灵),口服每日3次,每次mg,在急性腹膜炎时以静脉滴注为佳,1g/d吗,也可以在腹腔内注入,剂量相同,或者同时应用。此外尚需输液,保持水、电解质平衡等。
如上述处理效果不好,病情进展,腹胀严重,出现全身中毒症状,则宜剖腹探查,引流腹腔。术中还需检查有无脏器,尤其是胆道、肠道疾患,以排除继发性腹膜炎。
在诊断不确定,而病情不见好转情况下,也应考虑剖腹探查。
妇女生殖器来源所致原发性腹膜炎,预后很好。如肝硬化腹水感染等则处理很困难,感染不易控制,引流则腹水大量流失,蛋白质的丢失会加重肝脏的损害,预后有时很差。小儿原发性腹膜炎一般如抗生素应用得当,预后很好。
本病病死率高,文献报道可达48%~95%,半数死于感染后5天内,且以前3天为多。早期诊断、早期治疗者预后较好。
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