4月18日的帖子部分表述了北京职工医疗的报销政策,今天进行一次完整的表述。
根据《北京市基本医疗保险规定》(北京市人民政府令号);
《关于调整职工基本医疗保险和城镇居民大病医疗保险最高支付限额有关问题的通知》(京人社医发〔〕号);
《北京市企业补充医疗保险暂行办法》(京劳社医发[]16号);
《北京市劳动和社会保障局关于建立全市退休人员统一补充医疗保险的通知》(京劳社医发[]9号)等相关规定:
《北京市城乡居民基本医疗保险办法实施细则》(京人社农合发〔〕号)等相关规定:
1、基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合的原则。(北京市人民政府令号第四条)
2、在实行基本医疗保险的基础上,建立大额医疗费用互助制度,实行国家公务员医疗补助办法,企业和事业单位可以建立补充医疗保险,鼓励用人单位和个人参加商业医疗保险。(北京市人民政府令号第五条)
3、符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用,由基本医疗保险统筹基金和个人帐户分别支付。(北京市人民政府令号第二十六条)
4、基本医疗保险基金支付职工和退休人员的医疗费用,应当符合本市规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准。(北京市人民政府令号第二十七条)。
5、参保人员符合基本医疗保险支付范围的医疗费用中,在社会医疗统筹基金起付标准以上与最高支付限额以下的费用部分,由社会医疗统筹基金统一比例支付。(根据北京市人民政府令号第二十六条到三十三条整理)。
6、企业补充医疗保险的支付范围,可以比照本市基本医疗保险定点医疗管理规定,以及基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、服务设施范围和支付标准确定。具体支付比例由企业确定。(京劳社医发[]16号)
7、基本医疗保险统筹基金支付范围内(不含起付标准以下部分)及大额医疗费用互助资金支付范围内(不含门诊元以下部分)由个人按比例负担的医疗费,由退休人员统一医疗保险支付50%。(京劳社医发[]9号)
一、医保的报销比例
医保门诊报销比例
备注:
起付标准:一个医疗保险年度内(1月1日至12月31日),累计金额为起付线;
医保住院报销
备注:
1、起付标准:一个医疗保险年度内,第一次住院的起付标准为元,第二次及以后均减半
2、报销比例:采取分段计算、累加支付的办法,医院级别分别计算;
二、医保支付范围
个人医保账户支付范围:
1、门诊、急诊的医疗费用;
2、到定点零售药店购药的费用;
3、基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用;
4、超过基本医疗保险统筹基金起付标准,按照比例应当由个人负担的医疗费用。
个人帐户不足支付部分由本人自付。
基本医保统筹金支付范围
1、住院治疗的医疗费用;
2、急诊抢救留观并收入住院治疗的,其住院前留观7日内的医疗费用;
3、恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。
基本医疗保险基金不予支付下列医疗费用:
1、在非本人定点医疗机构就诊的,但急诊除外;
2、在非定点零售药店购药的;
3、因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的;
4、因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的;
5、因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的;
6、在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的;
7、按照国家和本市规定应当由个人自付的。
补充医疗保险费支付职工和退休人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的下列费用:
个人帐户不足支付时的医疗费用;基本医疗保险统筹基金支付之余应由个人支付的医疗费用;大额医疗费用互助资金支付之余应由个人支付的医疗费用。
因为各单位对补充医疗的选择不同,所以在此并没有详述商业补充医疗的报销情况。
根据《人力资源社会保障部关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(年版)的通知》(人社部发〔〕15号):
《药品目录》分西药、中成药、国家谈判药品和中药饮片4部分。
西药部分、中成药部分和国家谈判药品为基本医疗保险、工伤生育保险准予支付费用的药品,共个。其中西药品种个(包括甲类药品个,乙类药品个),中成药品种个(中成药甲类药品个,乙类药品个)。
中药饮片部分所列中药饮片为基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金不予支付费用的品种,包括单味或复方均不予支付费用、单味使用不予支付费用在复方中合理使用可师傅费用的重要饮片及药材两部分。
三、示例
如果一次大病住院,社保范围内用药能实现治疗效果,那么花费如下:
以上文件是通过全国劳动保障电话咨询服务专用号码查询的相关文号,然后查条款整理得出。因社保报销范围的诊疗项目目录、服务设施范围和支付标准需要跟各区医保中心查询,但医保中心电话一直占线中,所以未能列出。
如《北京基本医疗保险规定》的第一条描述,为了保障职工和退休人员患病时得到基本医疗,享受医疗保险待遇,第四条描述,基本医疗保险的保障水平应当与本市社会生产力发展水平以及财政、用人单位和个人的承受能力相适应。
结论如下:北京的基本医疗保险的保障水平能让我们维持基础的身体健康需求,而不致让家里经济窘困。
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