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最近刚刚结束了长达六个月的肾病专科护理课程。此课程是由帝国理工大学和新白金汉郡大学联合设置的,主要培养医院肾病科室的护士使之达到专科护理水平。课程以理论结合实践的方式引领临床护士系统地学习肾脏疾病的护理。学习期间要分别轮转普通肾病科室,肾移植术后监护室,腹膜透析科室,以及血液透析科室。
仔细回想这次学习的经历,感觉有些护理工作开展的模式也许国内的同行可以参考借鉴使用。
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英国的医疗体系
英国的医疗体系(NHS)倡导以病人为中心,并予以促进自我管理能力的整体护理。当病人的肾功能出现问题时,家庭医生(GeneralPractitioner)医院的肾病科室要求进一步检查与治疗。
肾病科医生接病人后,会自动把这些病人列入其管理的名单中,并安排定期检查监测以便掌握病情进展及应对的治疗方案。
随着病情发展到慢性肾功能第4,5期时,肾病专家与病人深入探讨进一步的治疗方案。这些方案包括肾移植,血液透析,腹膜透析以及临终护理等。
然而由于肾源的缺乏,血液透析或者腹膜透析为病人的首选治疗措施,同时病人的信息自动进入肾移植库等候名单。
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腹膜透析科室简要介绍
HammersmithHospital的腹膜透析科室设立于门诊,主要负责伦敦西南及西北部慢性肾衰腹膜透析的病人。科室拥有1名肾病教授(Professor),1名肾病专家(Consultant),1名护士长和5名护师(PDnurse)。其中一名固定的社区腹透护师负责上门随访,其余4人负责门诊及病房的指导工作。大部分的工作主要是回复电话留言并给予指导治疗。然而,对于有腹膜炎症状的患者则要其立即到门诊就诊,进行一步的检查和治疗。
(Hammersmithhospital)
科室每日护理交班主要是交流电话留言的内容,预约复诊的病人的问题,即将手术及当日的病人状况,生病住院病人所面临的问题及针对不同病人所需要采取的措施。每周医护大交班一次,所有病人的病情进展及涉及个人心理,社会问题都会逐一探讨,并选择适当的措施以便进一步和病人探讨其治疗与护理计划。
科室工作模式主要包括:
1.接收管辖区域下一级肾病科室介绍的病人。
2.评估病人自我治疗护理的能力。
3.病人接收腹膜导管的植入。
4.门诊透析导管的冲洗及伤口换药。
5.病人自我腹透的培训。
6.社区腹透护师定期上门随访,同时,肾病专家或者护理专科人员定期门诊复查。
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科室工作模式介绍
接收管辖区域肾病科室介绍的病人
腹透科室专科护士根据介绍信和所介绍的肾病科室工作人员,以及病人的家庭医生取得联系,以便详细掌握病人的病史及病情。然后和病人取得联系,预约安排第一次面谈。由此阶段逐步建立腹膜透析档案。
评估病人自我治疗护理的能力
评估的重点是病人的理解能力,自理能力,腹部皮肤组织状况已经环境卫生等。
在第一次面谈的过程中,腹透护士会向病人详细讲解腹膜透析的相关知识,并示范腹膜透析的操作程序。病人则需要按照要求进行操作。例如,把透析液举过头顶,打开透析液的外包装,以及拧开或关闭连接处开关等等。通过这一过程病人自我治疗护理的能力得以评估。
自理能力差、家人同意协助治疗的病人,腹透护士需要对其家人进行评估。独居且自理能力差得病人,腹透护士会在病人开始接受腹透时安排有经验的社区护工进行协助操作。
病人腹部皮肤状况的评估,查看病人是否有疤痕,或腹部手术史,以了解病人是否达到导管的植入要求。与此同时,病人的住宿环境也需要进行评估。如病人是否有足够的空间存放透析液?房间通风状况如何?是否拥有宠物等等?为了预防潜在的侵入性感染,病人会被要求处理家庭环境卫生。
腹膜透析导管的植入
导管的植入一般在门诊局麻下进行,个别病人需要进入手术室全麻下植入。术后门诊留观四到五个小时,期间腹透护士需要进行首次伤口换药及导管冲洗等。状况稳定者腹透护士安排门诊复查后便可办理出院。
门诊伤口换药及导管冲洗
术后一周病人需要到门诊复查,伤口换药,每周复查一次。两到三周后进行第二次导管冲洗以观察导管是否通畅。在此期间病人开始进行伤口换药的培训课程。
病人自我腹透的培训
经过Consultant同意后,APD病人开始在门诊接受一对一的培训。整个过程按照科室提供的操作流程照片及注解说明书一步一步在腹透护士的指导下进行。而CAPD的病人则需要去CAPD治疗中心接受培训。CAPD治疗中心提供免费的房间及饮食供病人夜间培训使用。当病人完全达到专业人员相同的操作水平时即可启动家庭透析。在此期间,腹透护士负责安排腹透液,保温箱等的订购工作。当然这些物品,包括酒精消毒液,纱布,秤钩等全部都是免费的。
(病人自我腹透培训材料)
社区定期随访
病人正式开始家庭腹膜透析后,负责社区上门服务的护士需要定期随访。对于行动不便的病人,腹透护士负责定期上门随访,每个月采集血液标本及腹膜透析废液监测透析效果。根据病人状况及时建议调整不同型号的透析液体及次数。并协助患者和家庭医生以及肾病专家沟通以采取更佳的治疗方案。
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腹膜透析病人的管理
腹膜透析难免会给慢性肾衰病人得生活带来一定的影响,但是腹膜透析赋予病人自我管理的权利,有利于其工作与生活。病人因此而获得相对而言的满足感,以及对自我的掌控感。他们可以根据自己的需要安排透析的时间,甚至去外地旅游等。只要病人提前提出去外地旅游的申请,腹透科室护士则根据其提供的地址安排腹膜透析液的递送工作。
连续性的护理服务制度要求腹透病人定期门诊复查,严密监控病情进展。然而,腹膜透析持续年限有限,病人终将需要采取血液透析来维持生命。即便是血液透析,对于有意愿做家庭自我血液透析的病人,我们同样鼓励并给予培训。
病人治疗及护理的每一个环节均记录并保存在电子病历中。而每一次门诊复查后,药物调整的信息,病情进展,以及每一次住院的出院总结信都会以邮件的方式传达给其家庭医生,以此相互交流,共同协作。虽然,医院设施不医院的先进,病房环境也不如国内的高大上。但是,医院与社区紧密配合的工作模式却是很完善的。
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作者:F.PAN
单位:ImperialCollegeHealthcareNHSTrustWatfordRenalUnit
图片:作者提供
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