医保扶贫政策解读
一、参保缴费
普通人员参加城乡居民基本医疗保险需要个人交费元,建档立卡贫困人员参加居民医疗保险保费由县民政局和县财政局代交,不需个人交费。
二、报销项目
(一)住院报销:贫困人员因医院住院,住院期间的医疗费用可以报销。(医院,医院,医院)
(二)门诊报销:贫困人员在以下几种情况下不用住院,到门诊看病的医疗费用可以报销:
1.门诊统筹报销。医院、乡镇卫生院、村卫生所门诊看病的医疗费用可以报销,门诊统筹每年最多使用元,当年不使用,年底作废,不结转下年。
2.门诊特殊慢性病报销。贫困人员按规定参加贫困人员慢性病鉴定,鉴定合格后享受贫困人员门诊慢性病待遇。年贫困人员慢性病分为31种,包括:脑血管意外后遗症、糖尿病(具体相应合并症)、肝硬化(失代偿期)、各种恶性肿瘤、大血管搭桥术后(一年内实施手术后)、大血管支架植入术后(一年内实施手术后)、系统性红斑狼疮、尿毒症、大器官移植术后、儿童白血病、严重精神障碍疾病、脱髓鞘病、帕金森病、再生障碍性贫血、血友病、类风湿关节炎、原发性血小板增多症、真性红细胞增多症、骨髓纤维化、心脏瓣膜置换术后、白塞病、慢性病毒性肝炎(乙、丙)、慢性肺源性心脏病、慢性肾功能不全(氮质血症期)、冠心病(单支血管堵塞50%以上)、糖尿病二型(糖化血红蛋白)、甲状腺功能减退、儿童先天性心脏病术后(三年以内)、十二指肠溃疡、胃溃疡、罕见病(通过各乡镇政府申报,由医保组织专家鉴定,鉴定成功后可享受待遇,其用药标准和病种限额需经主管县领导批准后执行)。对经特殊慢性病鉴定合格的贫困人员,门诊看病购药可以报销,不同病种每年可以使用的限额不同。比如肺心医院购买0元治疗肺心病的药品,按报销比例进行报销。比如血友医院购买00元治疗血友病的药品,按报销比例进行报销。比如乙肝患医院购买元治疗乙肝的药品,按报销比例进行报销。门诊慢病当年不使用不结转下年。门诊慢病只能用于鉴定合格的病种治疗。
贫困人员患有以上31种疾病可到各乡镇政府找乡代办申报,县医保局组织鉴定,鉴定合格后贫困人员享受特慢病待遇,具体的鉴定流程、鉴定标准、待遇标准县政府已经专门下发文件到各乡镇。
3.门诊特殊用药报销。包括肺结核、艾滋病及各种并发症、布鲁氏菌病也就是常说的布病(限额元)需要在门诊用药治疗的。
4.门诊特殊治疗报销。包括门诊放疗、门诊碎石、门诊透析。
(三)医院住院可以享受住院报销。特殊的贫困患者到乡镇卫生医院住院就可以享受住院报销待遇,包括两种情况,一是对需要常年注射用药、行动不便的特殊贫困患者,按卫计委相关政策执行,经乡镇卫生院调查审批后,可设立家庭病房,医院医生或村医上门进行注射治疗,享受其他贫困人口在乡镇卫生院住院报销的同等政策待遇;二是对在乡镇卫生院住院贫困人员,在医院当天用药结束后经医生确认医院住宿没有危险,不影响诊疗效果的患者,经院长审批可以医院住宿。患者享受住院患者同等报销待遇。
三、报销比例
贫困人员无论门诊看病还是住院看病,医保只针对合规费用进行报销,一般情况下不合规费用占总费用15%左右,医院看病应向医生说明尽量使用合规诊疗项目和合规药品,这样不能报销的费用会减少,可报销费用会增加,患者实际报销的比例会提高。合规费用是指黑龙江省统一规定的基本诊疗项目和基本用药项目,也就是通常所说的甲乙类诊疗项目和药品,丙类诊疗项目和药品不是合规费用,一般情况下高间床费、高级检查项目(如PET-CT)、高级一次性材料(如普通人工骨股头1元属于合规费用,高级人工骨股头元就不是合规费用)、输血费、高级药品等不属于合规费用。患者住院的差旅费、伙食费、陪护费等费用不在报销范围之内。
贫困人员药费报销分为四次报销,一次基本医疗保险报销,二次大病保险报销,三次兜底保险报销,四次医疗补充保险报销。医院(包括乡镇卫生院、医院、医院)看病就医,经过四次报销后,贫困人员每次门诊看病和住院看病合规费用报销比例最低90%,全年合规费用自付部分不超过元。报销公式:合规费用-合规费用*90%<元,报销款≧合规费用*90%;合规费用-合规费用*90%>元,报销款≧合规费用-元。以上公式适用于单次报销和全年多次住院累计总费用报销。例1、贫困人员门诊统筹看病花费合规费用元,可报销元,患者只需花费20元;例2:贫医院住院,如合规费用为0元,患者最后应得报销款0元;例3:如贫医院住院,如合规费用为10万元,报销元,患者只花费元。医院门诊看病和住院看病,医院完成,不医院看病的患者四次报销一次在医保局完成,分两次把报销款打到患者银行卡(折)上。
四、贫困人员就医应当注意的问题
(一)门诊看病必须使用社会保障卡,不使用社保卡医院不能报销。
(二)患者到外地看病就医必须办理转诊手续,不办理转诊手续报销比例降低30%,医院必须医院,否则不予报销。转诊的相关规定贫困人员可以参考县医保局发放到农户家的宣传单。
(三)医院看病不用办理转诊手续,医院直接报销,医院医院,医院。
(四)患者看病时和主治医生说明,尽量使用合规诊疗项目和合规药品,实际报销比会提高。
(五)贫困人员应保管好身份证和社会保障卡,不能转借他人,如他人冒用贫困人员身份看病就医将涉嫌违法犯罪,被追究刑事责任。
(六)不医院看病就医的患者,医院出具的病历、诊断、用药清单、收据和患者身份证、患者本人的信用社银行卡(折)到政务中心一楼报销,如患者本人没有信用社银行卡(折),可用家庭成员的信用社银行卡(折),同时须提供家庭成员的身份证和户口本。
(七)外地看病就医患者申请报销时,病历、诊断、用药清单、收据除了交到医保局一份之外,应自留一份复印件,以后备用。
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