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第一作者:BrielleAntonelli
哈佛大学医学院医院
通讯作者:AntoniaChen,MD
哈佛大学医学院医院
Arthroplasty是亚洲人工关节学会(ASIA)与SpringerNature?BMC合作出版的官方杂志。
DrAntonelli和DrChen在发表于Arthroplasty的文章中,从临床实践的角度讲述了“如何减少关节置换术后感染风险?术前准备的优化干预”,一起来看看吧!
导读
目前人工关节置换术(TJA)的数量日益增加,从年到年预计人工全膝关节置换术(TKA)和人工全髋关节置换术(THA)的增长率分别为73%和%。随着这些手术数量的增长,手术并发症也逐渐增多。
为了减少感染等术后并发症的发生率,我们应致力于术前优化患者基础条件及医疗干预潜在的危险因素。
研究表明80%的拟行关节置换患者中常见以下可变独立危险因素:肥胖、贫血、营养不良和糖尿病。
此外术前筛查还需纳入以下危险因素:MSSA/MRSA定植、类风湿性关节炎、吸烟、饮酒、肾功能不全、心血管疾病、抑郁和药物服用史。
对于这些SSI/PJI高危患者,要进行包括健康宣教、咨询、随访在内的多学科干预。术前干预可以使患者状态达到最佳,降低关节置换的风险。
手术前干预措施
1.MSSA/MRSA
风险因素认知:
MRSA是23%的初次THA和21%的翻修THA手术后感染的致病菌。
某研究通过致病菌基因谱系筛查,结果提示80%的术后感染致病菌来源于患者的鼻腔定植菌落,因此,有必要术前筛查MSSA/MRSA。
医疗干预:
可采用每日两次鼻腔内局部使用莫匹罗星乳膏,以及术前五天内每日进行洗必泰擦浴。
如果患者MRSA筛查阳性,术前预防性抗生素可增用万古霉素,作为常用的头孢唑啉方案的补充(图1)。
2.类风湿性关节炎
风险因素认知:
类风湿疾病主要作用于免疫系统,且不利于切口的愈合。免疫抑制药物在类风湿患者上的应用也会增加术后感染风险。
医疗干预:
术前需要调整包括生物制剂在内的抗风湿药物治疗方案,有计划的安排手术日期在特殊药物的给药周期末期。
3.心血管疾病
风险因素认知:
心肌梗塞、房颤、充血性心力衰竭、高血压病、肺循环障碍、外周血管瓣膜疾病、心瓣膜病均是PJI感染的独立危险因素。
医疗干预:
治疗心血管疾病的抗凝药物会提高PJI的风险,例如肝素、华法林、氯吡格雷等。
采用抗凝治疗通常需要监测以下实验室指标,例如国际标准化比值、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间。抗凝治疗的调整需要去相关专科门诊以获得合适的治疗方案和INR水平。
为了减少术后出血、切口并发症和感染风险,此类患者需要术前停用抗凝药物。
但对于伴有心肌梗塞或房颤的患者,则需要调整抗凝方案,选择形成术后血肿风险较小的抗凝药物。
4.肾功能不全和透析
风险因素认知:
术前血肌酐水平是肾脏疾病的独立危险因素,且术前最高低于1.0mg/dl。需要监测血红蛋白浓度和血钾浓度以排除贫血和高钾血症。
医疗干预:
透析患者在关节置换手术前先实施肾脏移植会降低手术感染风险。
此外,因为腹膜透析会涉及大量的皮肤和肠道菌群,腹膜透析发生感染的风险会高于血液透析。
因此,术前建议请肾病科医生会诊来调整透析方案以降低术后感染的发生率。
5.肥胖
风险因素认知:
肥胖患者发生SSI的风险是非肥胖患者的两倍。
肥胖对于PJI影响尤其大,多中心研究结果表明肥胖患者进行TKA术后PJI风险将增至.7倍,以及肥胖患者进行THA术后PJI风险将增至4.2倍。
医疗干预:
肥胖筛查至少需要在术前周进行,此类患者同样需要进行血糖、血细胞计数、营养状态检查,以及心脏和肾脏功能评估。
此时,通常还需要给肥胖患者推荐合适的营养师及体育锻炼计划。
.糖尿病与高血糖症
风险因素认知:
糖尿病:相比较与非糖尿病患者,糖尿病患者如果血糖控制不佳会导致PJI的发生风险增高2.8倍。
高血糖症:高血糖的状态可影响白细胞的功能,导致免疫功能不全状态,以及因此出现术后深部组织感染。
医疗干预:
术前发现糖尿病及高血糖症并进行规范的血糖干预措施去优化术前身体基本状况,可显著降低SSI/PJI的风险。严格控制术中血糖及应用基础餐前胰岛素治疗可带来显著的临床效果,
参照循证医学证据去控制高血糖症患者的血糖可有效降低THA和TKA术后SSI的发生率。
7.贫血
风险因素认知:
术前贫血是PJI的独立危险因素,原因是患者术前血红蛋白和红细胞压积降低可能会导致输血率升高,使用抗凝药物也同样会增加感染风险。
医疗干预:
为了制定合适的抗贫血治疗方案,需要血液科医生等专科医生进行会诊以明确贫血原因。
在术前30天进行贫血筛查,血液检查项目包括全血细胞计数、铁蛋白、维生素B12、叶酸。贫血原因包括营养不良、慢性肾功能不全、慢性免疫性疾病。
8.营养不良
风险因素认知:
营养不良可抑制免疫应答,导致情感淡漠、心脏及肾脏疾病、肌无力、血肿形成、伤口延迟愈合。
术前2周可通过常规的术前血液化验来检测营养指标,以鉴别出高危因素患者以及判断异常的代谢指标。
医疗干预:
评估营养状况的检查有白蛋白、前白蛋白、血清总蛋白、全淋巴细胞计数、血清铁、血清转铁蛋白等
9.吸烟及饮酒
风险因素认知:
吸烟:对于抽烟的THA患者,1.5%的患者术后出现PJI,并且术后感染的总体风险增加2.71倍。
拟行TKA的患者术前评估时中有一个重要因素也不容忽视,即口腔卫生。口腔卫生经常受到吸烟、饮酒和营养不良等因素的不利影响。
饮酒:酗酒可直接导致TJA术后并发症显著升高,例如脑卒中、手术感染、血栓、谵妄、肺炎、心律失常、胃肠道出血、休克,引起住院日延长及影响TJA患者的行动能力。
医疗干预:
有效的戒烟治疗需要每周于戒烟门诊进行咨询,且戒烟门诊需要一名经过专业培训的戒烟咨询师,此外还需要术前至少4周的尼古丁替代治疗。
戒酒咨询应该进行多学科协作综合治疗,包括戒酒咨询疗程、激励性的健康咨询、药物调整、频繁随访预防复发、必要时需要使用药物治疗戒断反应及酒精替代。
手术后并发症危险因素
抑郁和焦虑症
风险因素认知:
焦虑和抑郁通常共存,并作用于机体的免疫系统,且均是PJI等TJA术后并发症的独立危险因素。
抑郁主要通过免疫抑制产生副作用及增加感染风险,具体为其抑制T细胞免疫反应诱发不受调控的免疫活化以及对5-羟色胺通路的影响。
医疗干预:
对心理状态的评估简单易行,可在门诊进行并且耗时少。
目前常用来筛查抑郁和焦虑程度的量表有患者健康问卷-2/9、医院焦虑与抑郁量表、Beck抑郁量表。
总结
所有患者进行TJA均存在手术感染和出现并发症风险,但是对于各种可改变的独立危险因素,预先进行处置和干预可以显著减少术后SSI/PJI的风险。
多种合并症和某些生活习惯可以独立地增加术后SSI/PJI的风险,包括MSSA/MRSA定植、类风湿性关节炎、心血管或肾脏疾病、肥胖、糖尿病、高血糖症、贫血、营养不良、吸烟、饮酒、抑郁和焦虑症等。
综合性的患者教育和医疗干预措施对于优化患者术前身体状况很重要,一项研究指出80%的TJA患者存在至少一项可变独立危险因素,其中4%的患者存在肥胖、29%存在贫血、2%营养不良、20%存在糖尿病。
对于翻修患者同样需要严格的术前检查,研究表明93%的此类患者存在至少一项可变独立危险因素。
TJA术前要提高医务人员术前筛查的意识,通过规范化的筛查措施来完善TJA感染预防措施,使患者获得更好的手术疗效和满意的临床效果。
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