大连医院林洪丽
概述
目前我国慢性肾脏病患者数量约为1.2亿,糖尿病患者约1亿,其中糖尿病肾病患者余万,参照台湾和日本血液透析治疗人数(-/百万人口),我国ESRD患者约有-万。如果万尿毒症患者接受血液透析,年消耗医疗费用将超过0亿,成为医保的沉重负担。
目前我国血液透析患者的合并症治疗达标率低,患者生存时间较短,生存质量低下,患者社会回归率低下,增加医疗费用和社会成本。那么如何降低患者并发症发生成为了提高患者生存质量并降低费用的关键问题。
指南建议透析时机
USRDS调查表明,-年美国CKD患者有“提前透析”的趋势,自-年早透析趋势趋缓,患者血液透析时机晚于腹膜透析及肾移植。
-年美国透析时机趋势
那么CKD5期何时开展血液净化治疗?
指南建议GFR15ml/min,伴有一项以上其他症状开始透析:尿毒症症状(不能控制的容量超负荷状态或高血压、营养状态恶化);高危患者,如糖尿病或肾功能下降速度4ml/min/year。GFR(5-10ml/min/1.73m2)开始透析并非固定的定量标准,伴有一项以上其他症状开始透析。
KDOQI指南年更新建议,CKD5期开展血液净化决定透析时机应基于下列症状:尿毒症相关体征和/或症状;蛋白质-能量消耗;代谢异常和/或容量负荷。而不是简单的在没有上述体征和症状情况下,仅仅依据某个肾功能指标就开始透析治疗。
加拿大CSN指南建议传统基于血肌酐评价透析时机的标准存在局限性,早透析较晚透析在存活率、生存质量、再住院率并无优势。建议intent-to-defer策略,GFR15ml/min/1.73m2由肾脏科医生密切随诊,直至发生急诊透析指征或GFR≤6ml/min/1.73m2开始透析。
透析时机临床试验
辽宁省学术年会
IDEAL研究比较了早期和晚期开始血液净化治疗对ESRD患者的影响,结果发现,虽然早期开展血液净化治疗并没有改善CKD5期患者的临床预后,但晚期治疗组76%患者因无法耐受症状而提前透析,如果不能提前治疗,晚期治疗组的死亡率可能增加。两组在心血管事件、感染或血管相关事件发生率并无明显区别,而晚期治疗组在液体和电解质事件发生率明显增高。
IDEAL研究中计划行血液透析患者的预后分析
“儿科患者开始肾脏替代治疗时机的研究表明,开始透析治疗的GFR决定因素包括年龄、性别和其他(移植、遗传肾病),首次就诊的患者GFR7.5ml/min于1个月内开始透析治疗,而GFR在12ml/min/左右的患者在医生监督下可维持非透析状态12个月以上。NECOSAD多中心前瞻性研究比较ESRD患者及时透析和晚透析的治疗差异,结果显示患者2年存活率并无明显统计学差异,而透析开始时KT/V每降低0.1/week,死亡风险增加5%,透析初始GFR每降低1ml/min,HR增加22%。
NECOSAD结果分析
原因分析
CKD5期患者早血液净化治疗预后差的原因,可能与人口学因素如高龄等,临床合并症多,透析相关并发症如感染、快速超滤致透析中低血压等有关。临床合并症包括恶病质,肌肉少,肌酐低,高估GFR水平;合并症重,预后差,不得不提前透析;重症患者可能进入晚期透析前已经死亡,不计统计。
CKD5期患者早期开始血液净化治疗包括益处如改善营养代谢等,也有弊端如增加ESRD发病率,增加社会经济负担,增加医疗负担等。根据美国USRDS数据库例血液透析患者的回顾性队列研究,适合早开始透析(eGFR15ml/min)的因素包括非白人、女性、合并症指数低、无糖尿病、血液透析模式;适合晚开始透析(eGFR15ml/min)的因素包括白人、男性、合并症指数高、糖尿病、腹膜透析模式。
目前尚无量化的评估透析时机标准,肾小球滤过率与营养状态及肌肉量相关,缺乏特异性。年KDIGO指南UPDATE指出不能单纯凭eGFR衡量,应结合多种临床因素综合评价。
总结
目前血液净化治疗的确切实际并无统一标准,缺少精准评价方法。我国缺少尿毒症患者血液透析时机的临床研究证据。在临床医生的严密监测下,ESRD患者可适当延缓血液净化治疗时机,改善长期生存。应根据患者临床状态、临床实际操作的可行性定制个体化血液透析时机。期待适合我国国情的透析时机专家共识。
会议花絮:
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